オーダーフォーム





















1.会話はできますか?2.椅子に座れますか?3.認知症の有無4.歩行はできますか?5.付き添いをされる方はいますか?
車椅子ベッド上
 家族職員







洗場の有無駐車場の有無コンセントの有無




本人家族職員その他

現金支払(当日)クレジットカード銀行振込


※内容を確認しました。